부신성기 증후군 (Adrenogenital syndrome)

선천성 부신 과형성증 / 남성화 부신종양

1. Congenital Adrenal Hyperplasia(선천성 부신 과형성증)

1) Congenital adrenal hyperplasia(선천성 부신 과형성증)

  . 14,000명 출생당 1명꼴

  . Classical type: 효소의 결핍으로 출생시부터 성기 발달 이상이나 염분 소실 등 나타남

  . Non-classical type: 효소의 결핍이 완전하지 못하거나 경미하여 임상증상이 늦게 나타남

                                  약 75%에서 HLA-B14, DR1에서 많이 발생

(1) 21-Hydoxylase 결핍

   . CAH중 m/c - 95%

   . 비전형적인 경우는 전형적인 것에 비해 증상이 늦게 나타나며 경함

   . 음모가 조기에 나타나거나 성장이 촉진됨, 골연령(bone age)도 촉진됨

   . 여드름이 많으며, 초경이 정상 혹은 지연됨

   . 검사소견: 17-OH progesterone ↑, Progesterone ↑, DHEAS ↑등

   . 유전자: 6번 염색체의 HLA-B와 DR 사이에 위치   

            2개의 CYP21A, CYP21B(active) 유전자가 2개의 C4 즉 C4A, C4B와 교대로 존재

            cf) 염색체 및 내부 성기는 정상

   . female pseudohermaphroditism의 원인

   . 남아에서는 외부성기의 형태 이상은 없음

   . 여아나 남아나 점차적으로 남성화가 지속되며, 신체 성장이 촉진됨

   a. Salt-losing type

     . 과반수 이상 차지, aldosterone 형성 장애

     . Na ↓, K ↑, Plasma renin activity ↑, 소변내 Na 농도 ↑

     . 나이가 들어감에 따라 염분섭취량이 많아져 증상이 차차 호전되는 경향이 있음

   b. Simple virilizing type

     . 여아에서는 출생시 외부성기가 남성화되어 ambiguous genitalia를 보임

(2) 11β-hydroxylase 결핍

   . 2nd m/c, 11-deoxycortisol ↑, 11-deoxycorticosterone(DOC) ↑

   . DOC는 혈중 Na 농도를 증가시키므로 고혈압을 초래

   . female pseudohermaphroditism의 원인

(3) 3β-hydroxstreoid dehydrogenase(3β-HSD)결핍

   . female pseudohermaphroditism의 원인이자 male pseudohermaphroditism의 원인

(4) 17α-hydroxylase 결핍

   . male pseudohermaphroditism의 원인

(5) 20, 22 cholesterol desmolase 결핍

   . lipoid adrenal hyperplasia ← 부신에 지방이 침착, male pseudohermaphroditism의 원인

   . 기전- 최근의 보고에 의하면 P450 유전자의 결손은 보고되지 않고, 사립체 단백인 StAR(steroidogenic             acute regulatory protein) 유전자의 이상으로 인해 cholesterol이 사립체 내로의 이동이 되지 않는 것으로 밝혀짐

(6) Corticosteroid methyloxydase I(CMO I, 18-hydroxylase) 및

     corticosteroid methyloxydase I(CMO II, 18-oxydase) 결핍

(7) 17, 20-lyase 결핍

    . male pseudohermaphroditism의 원인

※ 치료

   . 효소 결핍으로 형성되지 못하는 cortisol을 투여하여 ACTH 분비를 감소시켜,

     부신에서 분비되는 androgen 생성을 억제시킴

     → 촉진된 성장과 골연령을 역연령과 일치되도록 하며, 사춘기가 정상시기에 나타나도록 함

   . 과량의 cortisol을 투여하게 되면 성장장애와 골단성숙이 억제되며,

     Cushing 같은 양상을 띠게 됨

   . Hydrocortisone: 10-20 mg/M²/D(유지용량), 17-OHP 등의 측정으로 조절상태를 평가

                    스트레스나 경한 감염시 2-3배, 수술을 필요로 하는 경우 5-10배

   . Florinef: aldosterone 분비가 안되는 염분소실형에서 사용

            Plasma renin activity의 측정으로 치료용량 조절

※ 산전 진단 및 치료

   a. 양수천자(Amniocentesis)

     . 임신 15-18주 양수의 17-OHP 검사 → 태아의 21-hydroxylase deficiency를 진단하는데 많이 이용

     . HLA genotyping - 양수에서 배양한 세포에서

   b. 융모막 생검(Chorionic villus biopsy)

     . 임신 8-11주 사이, HLA typing 및 CYP21B(active)의 직접적인 염기서열분석   

   c. 산전치료

     . 21-hydroxylase 결핍 태아 의심시 임신 8-10일 사이에 산모에게 dexamethasone 치료 시작

      → 융모막 생검에 의한 세포 배양상 남성인 경우: dexamethasone 중단

      → CAH가 의심되는 여성인 경우: 지속적으로 투여

     . 부신 성호르몬이 분비되기 이전인 임신 6-7주 전에만 dexamethasone을 투여하면

       음핵 비대나 외성기 남성화는 방지 가능

2. Virilizing adrenocortical tumors(남성화 부신종양)

• 여아에서는 virilization을 유발
• 남아에서는 성 조숙증을 유발
• 고혈압 동반, 코티졸의 과다분비 가능
• 성장속도 및 골연령이 증가됨
• Carcinoma(악성)가 adenoma(양성)보다 3배 더 많다
• 10대에 흔함
• 드물게 폐, 신장, 간, 뇌로 전이 가능
• Hemihypertrophy, Beckwith-Wiedemann 증후군, 비뇨 생식계의 선천성 기형, 신경계 이상과 연관

   

  (1) 검사소견

     . 소변내 17-ketosteroid ↑

     . 혈청내 DHEA, DHEAS ↑

     . CAH와 감별진단

       : Dexamethasone 억제 검사

         → CAH 환아에서는 3-4일내 17-KS의 분비를 줄일 수 있지만 종양에서는 감소 없음

     . 부신피질 종양은 11β-hydroxylase 결핍이 동반되어 DOC ↑,

       고혈압을 초래하며 이 경우 대개 악성임

     . 초음파, MRI

   

  (2) 치료

     . 외과적 적출

     . 수술할 수 없는 종양이나 재발한 경우 mitotane(o, p'-DDD)을 사용

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