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당뇨병(Diabetes Mellitus)

소아당뇨병으로 진단되었을 때 환자 자신은 물론 전 가족들이 혼란에 빠지며 가족관계가 나빠진다. 부모들은 불안감과 죄의식을 느끼는 경우가 많으며 환자 자신 특히 10대 연령에서는 당뇨병 진단에 대해 부정을 하기도 하며 또한 좌절감을 많이 느낀다. 이에 간단히 소아당뇨에 대해 살펴보고자 한다.

 

사람이 생명을 유지하고, 활동하는데 필요한 에너지원은 음식으로 섭취하는 탄수화물(당질), 지방, 단백질이다. 그중에서도 탄수화물이 장관에서 소화흡수되어 혈액중에 돌고 있는 포도당은 가장 중요한 에너지원으로서 전신의 조직세포의 활동을 도와주는 것이다.

 

정상인의 혈액속에는 항시 80mg∼120mg/dl의 포도당이 있는데 이 정상치를 유지하는 기전은 조화의 묘라고 할 만하다. 즉 식사후에 혈당이 쑥 올라갈 때는 췌장에서 나오는 인슐린홀몬이 여분의 포도당을 묶어서 간이나 근육속에 글리코겐이라는 것으로 저장하고, 금식이나 병으로 포도당치가 떨어지면 부신에서 나오는 아드레날린홀몬이 글리코겐으로 풀어쓰고, 다시 비상조치로 지방을 분해해서 포도당대신 에너지원으로 쓰고 마지막에는 단백질까지 분해해서 에너지원으로 쓸수 있기 때문에 사람은 40일 금식하면서도 생명을 유지하는 것이다.

 

당뇨병의 진단시 공복 혈장 혈당이 과거에는 140 mg/dL 이상을 기준으로 하였으나, 최근에 126 mg/dL로 하향 조정되었다. 그 이유는 경구당부하 후 2시간 혈장 혈당 200 mg/dL의 당뇨병 감별 진단 변별력이 실제로는 공복 혈장 140 mg/dL 보다는 낮은 126 mg/dL와 비슷하기 때문이다.

 

인슐린 홀몬은 세포의 포도당이용을 증가시켜서 혈당치를 정상으로 낮춘다. 인슐린 홀몬이 부족하면 세포는 혈당을 이용하지 못해 혈당치가 높아지고 따라서 소변에 당이 나오며 소변량이 늘어간다. 갈증이 생겨 구갈이 생기며, 물을 많이 마시게 되고 또한 혈중에 포도당치는 높아도 포도당을 이용하지 못해 허기지고 따라서 음식을 많이 먹으면서도 살이 빠지고 기운이 없다.

 

인슐린 홀몬의 둘째 작용은 당의 지방전환 촉진이다. 즉 우리가 섭취해서 얻은 포도당의 약 50%는 즉시 에너지원으로 사용하고, 약 5%는 글리코겐으로 만들어 간과 근육 등에 저장해두고 나머지 30-40%는 지방으로 전환해서 저축한다. 그러나 당뇨병으로 인해 포도당이 세포에서 잘 이용이 안되면 그때부터 지방을 분해해서 지방산과 글리세롤을 에너지원으로 쓰게 되는데 이때 최종산물로 혈액속에 케톤체라는 물질이 몇가지 남는다. 그중에서 아세톤은 호흡으로 배설하고, 나머지는 소변에 배설된다. 그리고 혈액은 산성으로 기울어진다.

 

인슐린홀몬은 단백질합성을 촉진한다. 그러므로 인슐린결핍으로 당뇨병이 생기면 단백질합성이 감소되고 병세가 심해져 그결과로 단백질의 분해까지 일어난다. 이때 소변에는 단백질 분해산물이 배설되는데, 단백질소모로 감염에 대한 저항도 감소하고 차차 생명의 위협이 된다.

 

당뇨병이 어떻게 유전하는지는 그 과정이 확실하지 않다. 여러가지 복합적인 원인들이 있기 때문이다. 발생률이 높은 국가에서의 가족 구성원에 있어서의 당뇨병 발생 위험성은 1형 당뇨병을 가진 아버지의 자녀는 7%, 1형 당뇨병을 가진 어머니의 자녀는 2%, 1형 당뇨병을 가진 소아의 일란성 쌍생아는 35% 정도에서 당뇨병이 발생하며, 형제에서의 당뇨병 발생은 3-6% 정도 된다.

 

당뇨의 임상증상으로 다뇨, 다음, 다식과 체중감소 등 증상이 수일 혹은 수주 정도 있으며 50%에서는 1개월 미만 정도 된다.  다뇨증상으로는 소변을 많이 자주 보는 경우 이외에 소변을 잘 가리던 아이가 야뇨증으로 증상이 나타나기도 한다. 피곤함을 호소하며 기운이 없으며 체중감소가 있는 경우가 많다. 체중감소는 이화대사와 소변으로 당이 배설되어 칼로리 소모가 초래되기 때문이다. 소아에서는 다식보다는 산독 증상으로 식욕부진이 생길 수 있으며 체중감소가 더욱 현저하다. 케톤성 산독증으로 구토와 의식불명으로 당뇨병으로 처음 진단되는 경우도 있다.

소아당뇨와 성장장애와의 연관성


성장장애는 장기간 혈당조절이 안된 당뇨 환아에서 보일수 있으며, 소위 Mauriac 증후군은 흔치는 않으나 당뇨, 심한 성장장애 및 과도한 간글리코겐 축적에 따른 간비대를 특징으로 한다. 다른 만성질환과 같이 이들에서의 성장장애는 칼로리 소모, 만성산증 및 글루코코티코이드 생산증가 등에 의한 것으로 생각된다. IGFBP1은 정상적으로 인슐린에 의하여 억제되므로, 만성적인 저인슐린혈증은 혈장 IGFBP1을 증가시켜 IGF의 작용을 방해하는듯 하다. 또한 인슐린은 성장호르몬 수용체(GHR)의 발현을 조절하므로, 저인슐린혈증시 낮은 IGF치를 보일수 있다. 그럼에도 혈당조절과 골격성장과의 관계는 놀랄만큼 신뢰하기 어렵고, 경계치의 조절을 보이는 많은 환아들이 잘 자라는 것을 볼수 있다. 그러한 경우 외견상 저인슐린혈증에도 불구하고 정상적인 세포내 영양공급을 받는 것으로 추측할 수밖에 없다. 그러나, 이들에서 혈당조절을 지속적으로 잘하면 성장을 향상시킬 수 있는 것으로 보여진다.

 

*** 새로운 진단기준(1997년)

 

다음중 하나 이상의 결과가 다른 날짜에 시행한 2회의 검사에서 나오면 당뇨병으로 진단
  1. 일회성 혈중 포도당 농도가 200 mg/dL 이상이고, 당뇨병의 임상증상이 있는 경우
  2. 8시간 공복 후의 공복시 혈당이 126 mg/dL 이상인 경우
  3. 경구당부하검사상 식후 2 시간 후 혈당이 200 mg/dL 이상인 경우

종전 기준(FPG ≥ 140 mg/dL 또는 2hPG ≥ 200 mg/dL)의 문제점
  ㆍ2hPG ≥ 200 mg/dL인 환자의 1/4 만이 FPG ≥ 140 mg/dL임

새로운 진단기준의 장점
  ㆍFPG와 2hPG간의 괴리를 없앨수 있다
  ㆍFPG는 2hPG에 비해 재현성이 높아 병원간, 센터간의 비교가 용이
  ㆍ종전의 기준으로 진단되지 않은 약 50%의 환자가 간편하게 진단 가능
  ㆍHbA1c는 장기간의 혈당치를 반영하는 좋은 지표이기는 하지만 측정 방법이 다양하고
     각 방법간에 표준화가 잘 되어 있지 않아 당뇨병의 진단기준으로는 채택하지 않음

당뇨병의 치료목표는 예전 그대로
  ㆍ공복시 혈당 < 120 mg/dL, HbA1c < 7%

【분류】

1. Type 1 Diabetes Mellitus(IDDM, 인슐린 의존형 당뇨병)
   : 케톤산혈증에 걸리기 쉬운 일차성 β-세포 결함의 경우로서 cystic fibrosis 같이 비면역성
     원인이 분명히 존재하는 경우는 제외
     A. Immune-mediated
     B. Idiopathic: 대부분 African 또는 Asian

2. Type 2 Diabetes Mellitus(NIDDM, 인슐린 비의존형 당뇨병)
   : 인슐린의 절대적 결핍이 아닌 상대적 결핍으로서 인슐린 저항성이 우선적인 경우로부터
     인슐린 분비 장애가 우선적인 경우까지의 넓은 spectrum이 있으며 향후 당뇨병의 분자
     수준의 원인 규명이 진행될수록 이 Type 2 당뇨병은 줄어들 가능성이 有
   : 대다수는 40대 이후에 나타나며 60∼90%에서 비만

3. Seconadry Diabetes(2차성 당뇨병)
   : 유전적 증후군이나 다른 질환 또는 약물로 초래된 당뇨병
   : Cystic fibrosis, Cushing 증후군, Prader-Willi 증후군, 인슐린 수용체 이상질환 등

4. 당대사 이상(Impaired glucose metabolism)
   ㆍ공복혈당장애(IFG: impaired fasting glucose): 110 ≤ FPG < 126 mg/dL
   ㆍ내당능장애(IGT: impaired glucose tolerance)
      : 공복시 혈당 < 126 mg/dL & 140 ≤ 2hPG < 200 mg/dL
      : 0∼10%에서만 당뇨병으로 진행
      : 특히 자가항체 양성이거나 조직형이 DR3 또는 4인 경우 진행이 잘 일어남

* 정상혈당 : 공복혈장 포도당 농도가 110 mg/dL 미만
                : 경구당부하 후 2시간 혈당이 140 mg/dL 미만

표 1. 1형과 2형 당뇨병의 감별

구분

1형

2형

HLA DR3 또는 DR4

일반인에 비해 2.5배 多

일반인과 비슷

췌장 인슐린 분비량

0∼소량

> 50%

도세포 항체 검출률

85%

< 5%

인슐린 내성

거의 無

일란성 쌍생아의 일치율

25∼50%

거의 100%

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